“网红”百万医疗险套路多 监管出手整顿了

发布时间:2021-01-12 10:48:38
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来源:上海证券报
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“一年只需要交几百块钱,就能买到少则几百万、多则上千万的保额!还不限社保用药,进口药、自费药都能报销!还有就医绿色通道!”

凭借保费低、保额高、线上购买便捷等特点,以百万医疗险为主的一年期及以下的短期健康险一经推出,便迅速受到年轻消费者的追捧,成为保险产品中的“网红”。

但其实仔细扒一扒这些“网红”百万医疗险条款,发现套路真不少。最常见的,就是保险公司“想方设法”在短期健康险产品条款、宣传材料中使用“连续投保”等易与长期健康险混淆的词句。

这回,监管终于出手了!上海证券报记者获悉,一年前征求过意见的《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》(下称《通知》)日前终于出炉。对于续保、停售等备受争议的焦点问题进行了明确规范,已经审批或备案的短期健康险产品,如不符合《通知》要求的,应于2021年5月1日前停止销售。

《通知》都有哪些要点,记者为大家梳理如下。

产品设计时要表述清楚,不能有歧义。

《通知》要求:

保险公司开发设计的短期健康险产品,应当以提升人民群众的健康保障水平,满足多层次、多样化的健康保障需求为目标,不断扩大健康保障与健康管理服务的覆盖面。

保险公司开发的短期健康险产品应当在保险条款中对保险期间、保险责任、责任免除、理赔条件、退保约定,以及保费交纳方式、等待期设置,保险金额、免赔额、赔付比例等产品关键信息进行清晰、明确、无歧义的表述。

解读:

《通知》所规范的短期健康险,是指保险公司向个人销售的保险期间为一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康险。团体保险业务除外。

《通知》很大程度上是针对近年来发展迅猛的百万医疗险市场,当下热销的“网红”百万医疗险多出自财险公司。这是因为,根据规定,财险公司只能经营一年期及以下的短期健康险,不得经营长期健康险(保险期间超过一年或者虽不超过一年但含有保证续保条款的健康险产品)。

因此,保险公司在开发短期健康险产品时需要表述清楚,不能有歧义。这对于规范市场有很大的积极意义。和传统认知上的健康险产品所不同,百万医疗险的主要购买群体是习惯于互联网消费的购买者,且以年轻消费者居多,因此在营销手段上,互联网成为一个重要渠道。

但相比意外险、车险等产品,医疗险的条款复杂程度高。一些保险公司为了快速在互联网渠道获取客户,将投保过程简化,牺牲了很多投保细节上的解释,在帮助用户正确理解产品上存在不足,由此导致信息不对称,因此,很容易导致理赔纠纷。

这也是近年来,部分销售百万医疗险的保险公司投诉率居高不下的主要原因。

不保证续保,不能打擦边球混淆词句。

《通知》要求:

保险公司开发的短期健康险产品中包含续保责任的,应当在保险条款中明确表述为“不保证续保”条款。不保证续保条款中至少应当包含以下内容:

本产品保险期间为一年(或不超过一年)。保险期间届满,投保人需要重新向保险公司申请投保本产品,并经保险人同意,交纳保险费,获得新的保险合同。

保险公司不得在短期健康险产品条款、宣传材料中使用“自动续保”“承诺续保”“终身限额”等易与长期健康险混淆的词句。

解读:

根据相关规定,财险公司的短期健康险属于“不保证续保”产品,不能含有保证续保条款。然而,在实际销售过程当中,一些财险公司打起了擦边球,即在短期健康险产品中设置了“连续投保”条款,这会让对产品不熟悉的消费者误以为肯定可以续保,也就是“保证续保”。

需要提醒消费者的是,“连续投保”并不等同于“保证续保”,保险公司可能会拒绝投保人连续投保的申请。对于“不保证续保”的产品,保险公司可能会出现停售、调整费率或推出替代的新产品等情况,届时保险消费者可能面临保险合同到期后不能续保的风险。

因此,消费者要明确“保证续保”和“连续投保”的区别。

此外,也要警惕“类保证续保”的营销宣传承诺。如果有保险公司在销售时提出了“几年续保不核保,非不可抗力因素不拒绝客户续保”等“类保证续保”的营销宣传承诺,则消费者应关注此类承诺是否写入保险合同或注意留存有关证据,避免因缺乏依据而相关权益不受法律保护。

科学合理定价,不得设定虚高的保险金额。

《通知》要求:

保险公司应当科学合理确定短期健康险产品价格。产品定价所使用的各项精算假设应当以经验数据为基础,不得随意约定或与经营实际出现较大偏差。保险公司可以根据不同风险因素确定差异化的产品费率,并严格按照审批或者备案的产品费率销售短期个人健康险产品。

保险公司应当每半年在公司官网披露一次个人短期健康险业务整体综合赔付率指标。其中,上半年赔付率指标应当不晚于每年7月底前披露;年度赔付率指标应当不晚于次年2月底前披露。

保险公司应当根据医疗费用实际发生水平、理赔经验数据等因素,合理确定短期健康险产品费率、免赔额、赔付比例和保险金额等。保险公司不得设定严重背离理赔经验数据基础的、虚高的保险金额。

解读:

财险公司的百万医疗险之所以能成为“网红”,其中一个重要原因就是保费便宜。据业内资深人士介绍,因为财险公司只能经营一年期及以下的短期健康险,因此,相对来说,财险公司在短期健康险上提取的责任准备金要远远少于人身险公司,相对成本较低。

但在实际销售宣传时,有些财险公司却打起了政策“擦边球”,经常加入“连续投保”等易与长期健康险混淆的词句。不仅涉嫌监管套利,还易引起消费者的误解。

从定价看,随着理赔的增加,精算部门不得不根据市场的实际情况调整费率,通过让价来争抢客户的做法很难持续。因此,从长远来看,虽然百万医疗险发展迅猛,吸引了不少年轻消费者,但长期必须要改变以营销为主的打法,使得费率与风险相匹配。

此外,虽然百万医疗险多数在互联网渠道进行销售,但长期看,保险公司也需要与用户进行沟通,尤其在产品细节和规则上,增加信息透明度,并对用户进行更多教育,最后做到用户需求与产品设计、价格与风险的多维度平衡。

如果停售,要说清楚原因和时间。

《通知》要求:

保险公司决定停止销售短期健康险产品的,应当将产品停售的具体原因、具体时间,以及后续服务措施等信息通过公司官网和即时通讯工具等便于公众知晓的方式披露告知保险消费者,并为已购买产品的保险消费者在保险期间内继续提供保障服务,同时在保险期间届满时提供转保建议。

保险公司主动停售保险产品的,应当至少在产品停售前30日披露相关信息。保险公司因产品设计存在违法违规等问题被监管机构责令停售的,应当于停售之日起3日内披露相关信息。保险公司应当在披露产品停售相关信息后,以合理方式通知每一张有效保单的投保人。

保险公司对已经停售的短期健康险产品应当及时清理注销。保险公司对已经停售产品进行重新销售的,应当向监管部门重新报批或备案保险产品。

解读:

对于“不保证续保”的短期健康险产品,保险公司可能会出现停售、调整费率或推出替代的新产品等情况。停售的原因,通常有上年赔付支出较大等。但根据规定,保险公司如停售短期健康险产品,应说清楚原因和时间。

并且,保险公司应当于每年3月31日前在公司官网披露前三个年度个人短期健康保险产品停售情况及每一款产品的有效保单数量。

不得强制要求消费者额外购买其他产品。

《通知》要求:

保险公司将短期健康险开发设计成主险产品的,不得强制要求保险消费者在购买主险产品的同时,购买该公司其他产品。

保险公司将短期健康险开发设计成附加险产品的,应当明确告知保险消费者附加险所对应的主险产品情况,并由保险消费者自主决定是否购买该产品组合。

保险公司不得在附加险产品条款中限制投保人单独解除附加险合同的权利。

保险公司不得无理拒赔。

《通知》要求:

保险公司应当加强对短期健康险产品的核保、理赔管理,规范设定健康告知信息,健康告知信息的设定不得出现有违一般医学常识等情形。保险公司应当引导保险消费者向保险公司履行如实告知义务。

保险公司不得无理拒赔。严禁保险公司通过设定产品拒赔率等考核指标,影响保险消费者正常、合理的理赔诉求,以弥补因产品定价假设不合理、不科学造成的实际经营损失,侵害消费者利益。

保险公司应规范销售行为,规范投保提示。

《通知》要求:

保险公司应当加强销售人员管理,严格规范销售行为。保险公司应当以合理方式引导保险消费者完整阅读保险条款,使投保人充分了解保险产品及服务等信息。

保险公司在销售短期健康险产品时,应当向保险消费者提供“短期健康险产品投保须知书”,并重点提示以下内容:

(一)投保人如实告知义务及未如实告知会造成的后果;

(二)保险责任及除外责任;

(三)保险期间;

(四)保险金额;

(五)免赔额;

(六)赔付比例;

(七)等待期;

(八)投保年龄与保费高低具有关联性等情况;

(九)银保监会规定的其他告知事项。

明确处罚规定,严重者暂停开展新业务。

《通知》要求:

保险公司违反《通知》有关规定的,银保监会将依法依规追究保险公司和相关责任人责任。情节严重的,银保监会将依法采取包括责令停止接受新业务、撤销相关人员任职资格等行政处罚措施。

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